病案

姓名：候**，女，55；就诊时间：年11月30日。

主诉：全身多关节疼痛3年，加重半年。

患者肩、肘、髋、膝、踝等大关节疼痛伴轻度晨僵3年加重半年。近1个月来晨僵感越发明显，表现为晨起诸大关节稍僵硬、酸楚，稍有痛意，稍事活动舒展15分钟后，能逐渐减轻。自述长期定居西北，近半年的加重可能与年6月来深圳定居，不能适应其气候有关。其疼痛特点有二：一是吹冷风加重，得温暖则减轻；二是站立或上下台阶疼痛明显，走平路疼痛较轻，夏天可吹空调，但冬天必用暖气，称冬天之湿冷难过于西北之寒冷。饮食、二便、睡眠均可，口干苦，引温水，舌稍暗红苔薄白，脉沉弦略细，查相关实验室与X片检查无明显异常发现。平素易感冒，晨起易打喷嚏流清涕，无“三高”症。

西医诊断初步考虑1、老年性骨性关节炎2、类风湿性关节炎？中医诊断：痹证。

辨证：气血虚弱、肝肾亏虚，更有风寒湿夹热痹组经络关节、以寒湿为主。

桂枝芍药知母汤加味：桂枝10g白芍15g知母10g制附子15g（加蜂先煎）防风10g生姜8片炒白术10g炙甘草10g怀牛膝15g羌活10g独活10g炙麻黄5g忍冬藤20g鸡血藤20g仙灵脾10g补骨脂10g乌梢蛇15g蜈蚣1条全蝎3g：4剂服6天，早晚各服1次。

年12月7日：服药前二天疼痛加重，但服至第三疼痛显减，再服二剂痛又加重复原，痛则同时服西药（药不详，说是镇痛类药物），不痛就只服中药，余况同前，舌稍暗红苔薄，脉沉弦细。药虽对证，但驱寒镇痛之力不逮。治法同前。

桂枝芍药知母汤合乌头汤加减：桂枝15g白芍20g知母10g制川乌30g制附子15g（乌、附加蜂蜜2匙高压锅压45分钟，再连汤带药一并与其他药共同煎）防风10g生姜8片炒白术15g炙甘草10g怀牛膝15g独活10g炙麻黄2.5g忍冬藤30g细辛15g生黄芪30g当归10g仙灵脾10g补骨脂10g：六剂。一剂服一天，分四次服。

年12月21日：服两天疼痛减去1/3,第六天疼痛几去，偶然轻微作痛而已，如不遇寒、不吹风、不动关节则全然不痛，晨僵消失，可欣喜的是，服药第三天后西药未再服；纳眠、二便可，舌薄白质淡紫稍暗，脉沉稍起；效不更法，仍从上方出入：去麻黄，加当归15g党参10g乌梢蛇20g蜈蚣1包（免煎冲服）全蝎1包（免煎冲服）：6剂，服九天。

年12月30日：效果持续，稍有疼痛，已能胜任下水做家务和外出正常生活与工作，食睡二便均可，精力体力增加，尤其没有了关节之僵痛而神欢气畅，舌脉同上；

1、水煎剂：上方再6剂服九天。

2、蜜丸：桂枝芍药知母汤+乌头汤+张氏三痹汤+鹿龟二仙胶+肾四味+乌蛇止痉散加减：桂枝15g白芍20g知母10g制附子15g防风10g生姜5片炒白术15g炙甘草10g怀牛膝15g独活10g炙麻黄5g忍冬藤30g细辛10g生黄芪30g防已10g当归15g仙灵脾10g补骨脂10g杜仲10g枸杞10g红参10g茯苓10g川芎10g熟地20g续断10g鹿角片5g龟甲片5g乌梢蛇15g蜈蚣0.5条全蝎3g：14剂，做成蜜丸，每次8-10克，每日二三次，蜜温开水送服，约服3个月。

年1月13日：一年来，靠着三个月药丸，效果非常稳定；偶因受寒或劳累有过三次稍作疼痛与晨僵，自服本案汤二诊剂5-7剂（7－10天），疼痛即可缓解，晨僵完全消失；即便现已入冬，痛仍未作，生活、工作正常，相关检查也无明显异常发现。此次主要因项颈连及肩背酸楚疼痛伴左上肢麻木来诊，舌稍暗苔薄黄，脉弦细沉，查X片有颈椎增生，诊断为颈椎病。因患者要回西北，要求汤剂加丸，既防关节再痛，又治颈椎病。

1、水煎剂：补气血益肝肾祛风散寒兼化其郁热，续治关节余痛，并为治颈椎病奠定基础：桂枝15g白芍20g知母10g制川乌30g（压力锅压45分钟）防风10g生姜6片炒白术15g炙甘草10g怀牛膝15g独活10g忍冬藤30g细辛15g生黄芪30g当归10g仙灵脾10g补骨脂10g当归15g党参10g：七剂。一剂服1.5天，每天分四次服，共服10.5天。

2、蜜丸：补益气血、化痰活血、通脉软坚治颈椎病：桂枝15g白芍20g知母10g制川乌15g制附子10g防风10g生姜6片炒白术15g炙甘草10g怀牛膝15g独活10g忍冬藤30g细辛10g炙黄芪30g当归15g仙灵脾10g补骨脂10g红参10g牛蒡子10g僵蚕10g磁石20g胆南星10g乌梅10g白芥子10g诃子10g石菖蒲10g乳香10g没药10g全蝎6g蜈蚣0.5条天麻15g木瓜15g龟甲10g鹿角霜10g狗脊10g续断10g巴戟10g紫河车10g川芎5g葛根30g：10剂，做成蜜丸，每次8-10克，日二三次，蜜温开水送服，约服2.5个月（由桂枝芍药知母汤和彭坚颈椎宽松散加减）。

从其素体易感冒和晨起常易喷嚏流清涕，以及临床冷痛属性分析，本案属风寒湿痹阻而以寒为主的痹痛无疑；然从其口干引水和舌暗红看，又有兼有寒痹化热。所以前期汤剂以驱寒温阳为主，益气清热为辅；方选枝芍药知母汤为“保底方”，应对风寒湿以寒为主兼以化热，选乌头汤为“攻坚方”，应对寒湿留着关节的剧痛与久痛。然则，关节、肌肉所以会被风寒湿侵袭，是由于少阴与太阴阳阴阳气不足，才导致风寒湿三气杂至、经络痹阻，所以后期用丸药，在散寒、祛湿、疏风、搜络、兼清热的基础上，着力补气温阳，益肾补脾。

1、阳虚风寒湿夹热：桂枝芍药知母汤：原文“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”。乃一方面风寒湿留注关节，障碍气血运行，故肢节疼痛肿大；另一方面，因虚风寒湿始入，痛久不解更伤正气，使人之阳气更加虚弱，故呈一派阳虚寒痛之状。曾教授常用于二个方面：一是关节寒痛疼痛正在发作期，乃方含甘草附子汤、白术附子汤和桂枝附子汤三张治疗阳虚风湿相搏基础方，尤其甘草附子汤，共驱肌肉关节表里之寒湿，同温太阳、太阴、少阴表里之阳气，更有麻黄与防风，则散风中又能通阳、祛湿中又能开痹。此外，然而“阴凝之处，必有伏阳”，风寒湿痹久，多易化热，或过用温燥也易伤阴，形成阳虚风寒湿痹阻又兼稍事化热伤阴，所以方中的知母不可或缺，以其甘寒微苦，清热泻火又善滋阴润燥之能事，正为兼热而伤阴者设。临床上，本方用于风湿性、类风湿性关节炎、老年性退行性骨性关节炎，以及腰椎间盘突出，坐骨神经痛等，只要以痛为主，阳虚风寒湿夹热者，都可应用。尤其是四十已过处于更年期女性，表现甚类风湿，但各种检查又无明显异常，此方常能建功。

2、寒湿以寒为主疼痛：乌头汤。“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之”。“历节”乃全身关节，本案全身大关节疼痛，当然是其适应范围；“不可屈伸疼痛”，乃痛之甚剧；“乌头汤”以乌头名方，乃乌头是驱寒止痛的主药。是则，本方所治是寒湿性关节疼痛，乃寒湿留于关节，经脉痹阻严重不通，气血运行不畅，故而痛之甚剧。临床上是治疗寒痛如关节痛、肌肉痛、关节炎痛，以及头痛，偏头痛，三叉神经痛，坐骨神经痛，椎管狭窄痛，肾绞痛，甚至腹痛、胃痛均效的常用方和有效方。

乌头汤方中六药皆非等闲之辈：乌头温经祛寒除湿，着力点在止痛，故重用5枚。验之临床，同为温阳散寒，附子重在温阳回阳，乌头重在散寒止痛，四逆汤是前者代表方，乌头汤是后者代表方，乌头赤石脂丸则是两者同用的代表方。芍药、甘草养血除痹，尤能缓急止痛。麻黄发汗宣痹，冀风寒湿从表而出。黄芪补气益卫固表，是治疗阳气不足、寒湿固着肌表关节的实力药。如果说人参补气走五脏，那么黄芪则是补气实四肢，治疗痹证效优人参；更且助麻黄、乌头温经止痛，又要黄过于发散。最后要强调的是白蜜，不仅能补，更且是不可或缺的解乌头的良药，少了它，此方的安全性就没有了保障。

当病情复杂，虽痛但虚多时，则张氏医通的三痹汤可取代仲景乌头汤。但温阳益气、散寒止痛的宗旨没变。

3、气血虚弱、肝肾亏虚：陈氏三痹汤。众所周知，《备急千金要方》的独活寄生汤，以八珍汤为底，加祛风散寒补肾药，以补为主，兼以祛邪，药味平和，是治疗气血肝肾虚弱痹证的代表方，非常适合痛势已缓或老年人腰腿骨节疼痛。古人认为桑寄生货缺难得，有改为槲寄生者；陈自明则干脆去桑寄生；再加黄芪、续断，名“三痹汤”。治疗气血不足为主、肝肾虚弱为次，而寒象又不突出之痹证，效果确实不错。岳美中老认为三痹汤治疗老年人半身不遂或脚力不佳，尤胜独活寄生汤，临床上各种关节肌肉疼痛大势已去，而移步治本时，独活寄生汤、陈氏三痹汤则是抽丝剥茧的“老将”，因喜用黄芪，所以曾老师临床上喜用陈氏三痹用得更多。但阳虚痹阻太久，或年岁50以上，虽疼痛不剧，乌、附尤其是附子所当必用，即便进入丸药阶段，也在所多用，以成补阳、散寒并驾齐驱之势。

4、乌头用量多大？首先乌头有毒，原方乌头是“五枚”，《金匮》治寒疝腹痛的大乌头煎更是多达“大者五枚”。不论大小，按一枚以10克计算，其量应在50－克间，只要病情是寒湿剧痛，是仲景的常用量，并非“火神派”之独好。但一是不能唯大（一般30克以下即可），二是要善于君臣佐使配伍（配麻黄外散、黄芪实表、白芍和营），三是要善用减毒药（乌头汤方中白蜜、甘草、芍药皆有解毒作用），四是要高温久煮（一般制川乌高压锅压一小时），四者中第四条最关键，五是小剂量起步服之，按其原方讲“以水三升，煮取一或，去滓，内蜜煎中更煎之，服七合。不知，尽服之”。乌、附有极好的强心与止痛作用，但经高温、高压、久煮之后，其毒、副作用将消失迨尽，加上小剂量服之，则温阳散寒止痛之功大展，而其毒副作用几无。事实上，根据曾老师经验，附子、乌头多10克与少10克并非关键，关键在是否遵古煎煮。这其实是用好乌附的关键与诀窍所在。

5、葛根汤+颈椎宽松散：治疗寒性颈椎病的效方，不仅消除症状，而且延缓甚至逆转颈椎增生。

（此病案由曾庆明教授学生李兰医生整理供稿）