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引言

脊髓脊膜膨出是一种先天性畸形，发生的原因是孕第3-4周神经管未闭合，产后最初几天需要进行早期手术修复。术中神经生理监测(Intraoperativeneurophysiologicalmonitoring,IONM)是一种用于外科领域的监测技术，可识别手术过程中重要的神经结构，避免神经损伤，目前已广泛应用于神经外科。IONM的主要模式有运动诱发电位(MEPs)、体感诱发电位(SSEPs)和肌电图(EMG)。虽然IONM应用时间已久，并因对成人的益处而广为人知，但它在儿童中应用的实用性和技术方面仍存在不确定性。麻醉药物的选择和手术过程中生理状态的变化可能会严重抑制IONM。儿童患者，特别是新生儿和婴儿的神经结构尚未发育完全，因此在实施IONM时可能存在困难。本文通过两例脊髓脊膜膨出修复术的麻醉，以及运动诱发电位术中监测，结合近期文献资料，探讨新生儿和婴儿MEP的麻醉方法。案例一出生2天的男婴，在孕41周时诊断为脊髓脊膜膨出，体重克，下肢可活动，被送至手术室进行缺损修复术。采用无创血压测量、外周血氧饱和度(Sp02)、心电图(ECG)监测，%氧预充后2mg/kg氯胺酮和1mcg/kg瑞芬太尼静脉麻醉诱导。在自主呼吸消失后，用3.0mm无囊气管导管插管。IONM采用MEPs和EMG。为此，我们将皮下刺激电极植入C3/C4头皮区域，并基于国际10/20脑电图系统将记录电极植入双侧斜方肌、股四头肌、腓骨肌和肛门括约肌。完成左桡动脉置管后，患者取俯卧位。0.3-0.5mcg/kg/min瑞芬太尼，60%N2O+40%O2麻醉维持并BIS监测。设置通气参数，潮气量为25ml，呼吸速率为35次/min。经食道探头监测体温，用加热毯保暖。在手术过程中，血压、血氧饱和度、体温保持恒定，未见出血。在历时一个半小时的手术修复后，静注30mg扑热息痛用于术后镇痛，带管转入新生儿重症监护室。术后观察下肢运动如前，无神经功能缺损。案例二3个月男婴，重克，无伴随畸形，未使用镇静剂，被带至手术室。在提供标准的无创麻醉监测后，进行预充氧。七氟醚诱导建立血管通路后，给予瑞芬太尼1mcg/kg，罗库溴铵2mg，气管内插管采用3.5mm带囊加强气管导管。采用EMG和MEP监测。为此，我们将刺激电极置于C3/C4头皮区域，并将真皮下记录电极置于股外侧肌和腓肠肌头内侧肌。病人采用俯卧位。在40%O2+60%的空气中，麻醉维持用0.4MAC七氟醚、0.2-0.3mcg/kg/min瑞芬太尼和50mcg/kg/min丙泊酚。避免使用肌肉松弛剂。术中体温、血压、外周血氧饱和度稳定，无出血无输血。在整个手术过程中，当刺激强度为v时，无法获得MEP。1.5h完成手术修复，停麻药，拔管，在PACU监测一段时间后转入脑外科病房。出院前检查，无神经损伤形成。讨论虽然术中神经生理监测经常使用，但其在儿童中的应用报道较少。据我们所知，目前还没有关于新生儿脊髓脊膜膨出修复术中经颅运动诱发电位(TcMEP)监测的麻醉方法的报道。经颅运动诱发电位(TcMEP)涉及经颅电刺激的应用，通过放置于头皮的真皮下电极，记录来自下肢的肌肉动作电位，并快速提供有关皮质脊髓束的信息。这种广泛应用的模式缺点是它对卤化吸入剂高度敏感，且不能使用肌肉松弛剂，因为它需要通过神经肌肉连接传递神经信号。麻醉方案和管理在术中神经生理监测中的重要性是不可否认的，因为麻醉剂除了对睡眠和无意识诱导机制、血流和氧供有影响外，还可能改变诱发电位及其对突触和其他支持通路的影响。在麻醉深度相同的情况下，某些药物可导致皮质诱发电位进一步下降。麻醉维持首选的强效吸入麻醉药在0.3-0.5MAC以上可能会导致诱发电位的反应下降。尽管N2O的麻醉效力较弱，但当它被添加到强效吸入麻醉药中时，对诱发电位有很深的影响。此新生儿案例中，麻醉维持倾向于N2O结合大剂量瑞芬太尼输注。考虑到MEP反应，我们观察到除右肛门括约肌外，基本不能很好获得MEP值，后术中重复诱发，肌肉反应有所改善。我们认为，当N2O与大剂量瑞芬太尼合用，而不是与更强效的吸入麻醉药合用时，MEP信号被抑制的程度较小。由于吸入麻醉药对皮质感觉和运动诱发电位有抑制作用，大多数麻醉医师更倾向于采用全凭静脉麻醉(TIVA)技术，即镇静剂和阿片类药物联合使用。由于阿片类药物对阿片类受体产生影响，而不是GABA和NMDA受体，因此它们对诱发电位的影响最小。丙泊酚常作为TIVA的组成部分，与阿片类药物或其他镇痛药物联合使用。丙泊酚在新生儿体内的药动学和药效学的变化限制了它的使用；在早产儿以及因代谢和清除导致重要器官功能障碍的病例中，应非常小心地使用。丙泊酚长期、大量输注时可能导致丙泊酚输注综合征，它在儿童中更常见且可能致命。当它以剂量依赖的方式抑制TcMEP时，可能对需要大剂量才能实现麻醉的幼儿造成问题。这种情况下，在TIVA方案中加入氯胺酮或右美托咪定可能有助于减少丙泊酚的用量。氯胺酮是一种兴奋性药物，据报道它有助于TcMEP和皮质SSEP振幅的增加。在第二个案例中，麻醉维持倾向于通过低剂量丙泊酚输注、瑞芬太尼0.2mcg/kg/min和0.4MAC七氟醚来达到平衡。我们不仅要防止潜在的MEP抑制，还通过使用小剂量不同麻醉药物避免其副作用发生。由于肌肉松弛剂会影响包括肌肉活动在内的电生理记录，因此在第1个案例中完全没有使用，而在第2个案例中插管时用第一次剂量后，也没有重复使用。但在第二个案例中，我们无法获得成功的MEP记录。由于患者年龄非常小，我们更倾向将丙泊酚与低MAC吸入麻醉药、瑞芬太尼联合使用，而不是大剂量使用丙泊酚。然而，即使是低MAC吸入麻醉药的使用也可能会对MEP反应产生负面影响。麻醉相关的全身低血压、手术引起的局部低灌注、颅内压升高、红细胞压积下降、体温过低、二氧化碳和氧合都可能改变IONM。此外，由于麻醉深度的改变可能会对信号质量产生负面影响，因此保留一定水平的麻醉深度至关重要。这就是为什么我们在这两个案例中保持恒定的静脉输注剂量和避免bolus的原因。同时密切监测生命体征，通过二氧化碳图形监测ETCO2水平，并通过加热保护患者体温不降低。术中监测的另一个问题是，儿童的神经结构尚未发育完全。皮质脊髓通路的成熟过程在11-13岁完成。由于其在幼儿中尚未发育完善，它可能使获得的诱发反应存在问题。此时，麻醉药物的选择及其对诱发电位的抑制作用至关重要。除了神经结构的不成熟，脊髓脊膜膨出相关的神经损害也可能使获得IONM记录变得困难。在6例4-16岁唐氏综合征患儿脊柱手术中应用IONM的小系列研究中，我们发现IONM可靠而适用。1例患者左下肢内固定后，观察发现SSEP及MEP减小。去除内固定后SSEP恢复到基础值，虽然MEP未改变，但未观察到神经功能受损。Ayd?nlar等人的前瞻性研究中提出了他们在脊柱手术中神经监测的经验。15名婴儿，多数被诊断患有脂肪瘤型脊髓脊膜膨出，平均年龄5.82±3.45个月，作者报告说他们不得不对6个月以下的婴儿使用更高的刺激阈值电压才能获得TcMEP，他们表示平均阈值为.46±99.76V(范围-V)。以前的研究也报道过，儿童可能需要更高的电压才能获得MEP。那么我们的案例中，IONM成功的阈值为v，而不成功的阈值为v。Ayd?nlar等人表示，在一名神经学专家的陪同下，他们可以增加刺激的强度直到获得TcMEP。而我们的团队没有一名神经学专家，IONM是由一个训练有素的技术人员完成的。我们认为在我们的团队中缺乏神经学家或神经生理学家指导，应用低刺激电压可能是IONM失败的另一个原因。同样的研究报道，虽然吸入麻醉药抑制TcMEP反应并需要更高的阈值才能获得反应，但为了避免丙泊酚输注综合征，他们更倾向于吸入七氟醚而不是注射丙泊酚来维持麻醉。虽然我们的两个案例以及从这些小系列中获得的信息为幼儿的神经监测和麻醉管理提供了思路，但还不足以得出结论，还需要进一步的研究。因此，维持支持神经功能的生理状态和了解监测哪些诱发电位在麻醉管理中是至关重要的。对于MEP监测，使用阿片类药物支持的TIVA+低MAC吸入麻醉药，而避免使用肌肉松弛剂。然而，在实现新生儿和幼儿的神经监测方面可能会遇到困难。当小婴儿不能获得MEP时，应回顾麻醉方法。谨记吸入麻醉药即使在低浓度下也可抑制MEP，应考虑低剂量氯胺酮输注可改善MEP记录。当对小儿丙泊酚输注综合征犹豫不决时，N2O和氯胺酮可能是首选的替代药物。除此之外，我们相信在神经生理学家的陪同下对刺激技术的改变将为安全成功地获得MEP记录做出重要贡献。因此，有必要对儿童IONM的麻醉管理进行全面的前瞻性研究。

小爱说

神经生理监测在神经外科手术中的重要性有目共睹，同时对麻醉管理提出了新的要求。本文介绍了新生儿和小婴儿的在脊髓脊膜膨出术中行MEP和EMG的麻醉方法，为临床工作提供了宝贵经验，值得参考。

　　

编译：杜晶慧审校：童易如

编译自：GokceGisi,OmerFarukBoran.Anesthesiamanagementduringmeningomyelocelerepairalongsidemotor-evokedpotentialsinanewbornandasmallinfant.ChildsNervousSystem.DOI.org/10.7/s---6.（向上滑动查看内容）

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