CKs

EndocrineNotes

肾上腺皮质

(AdrenalCortex)

W13TH

Chapter15,SectionIV

要点

讨论肾上腺类固醇产生的机制和调节，下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能以及负调节。

继续描述糖皮质激素的反式激活和反式抑制作用。

讨论糖皮质激素过多和库欣综合征、肾上腺功能不全和艾迪生病以及肾上腺遗传性疾病。

优化皮质类固醇替代治疗。

讨论了肾上腺意外瘤、腺瘤和癌。

目录：（本部分已标红）

肾上腺皮质的历史、解剖和发育、肾上腺类固醇生成

皮质类固醇激素的作用

库欣综合征的分类和病理生理

糖皮质激素缺乏

先天性肾上腺皮质增生

肾上腺腺瘤、意外瘤和癌

ChenKangCK医学科普

.11

第六部分

肾上腺腺瘤、意外瘤和癌

（全）

腺瘤

分泌皮质醇的肾上腺腺瘤在前面讨论过，而分泌醛固酮的腺瘤(Conn综合征)在第16章讨论过。纯男性化的良性肾上腺腺瘤很少见，文献中报道了约50例。大多数病例发生在妇女身上；在男性中，这种疾病仅限于儿童期，表现为性早熟和骨龄加速。在对儿童期出现的患者进行CAH病的鉴别诊断时，必须考虑这些肿瘤。在女性纯男性化腺瘤中，大多数患者在绝经前出现明显多毛、声音加深和闭经。阴蒂肥大见于80%的病例。睾酮通常显著升高，但促性腺激素水平可能不会被抑制。根据定义，尿中游离皮质醇是正常的。肿瘤大小不一，应手术治疗。术后，临床特征均地得到改善，月经恢复正常。

意外瘤

在高分辨率成像程序(如计算机断层扫描和核磁共振成像)出现之前，尸检的病例系列已经确定直径大于1厘米的肾上腺腺瘤的患病率介于1.5%和7%之间；从那时起，意外发现肾上腺肿块已成为一个常见的临床问题。非肾上腺疾病患者多达4%的可发现肾上腺肿块。意外瘤在30岁以下的患者中不常见，但随年龄增长而增加；它们在男性和女性中对等出现，最常见的是在60-80岁。由此，临床上会出现两个问题：

病变是否是功能性的(即分泌激素)

是否是恶性的。

大多数意外瘤是肾上腺皮质腺瘤，但偶尔也表现为髓脂肪瘤、错构瘤或肾上腺肉芽肿性浸润，并导致典型的CT/MRI表现(图15-40)。

图15-40肾上腺意外瘤

功能性肿瘤(嗜铬细胞瘤和分泌皮质醇、醛固酮或性激素类固醇的肿瘤)和癌约占所有意外瘤的4%。

此外，已确定一些意外瘤会导致激素分泌异常，但没有激素过剩状态的明显临床表现。最好的例子是所谓的亚临床库欣综合征，在所有病例中发生率高达20%至30%。关于从生物化学角度定义这一现象的最佳方法存在争议，但是地塞米松测试后的血清皮质醇得到了最广泛的接受度，但临界值各不相同。当有证据表明低水平的过度生化皮质醇增多症时，糖尿病、肥胖症、高血压、新心血管事件、骨质疏松症和死亡的患病率会相应增加。然而，没有前瞻性研究证明肾上腺腺瘤是上述所观察的并发症的原因，因为这些并发症在这个年龄的人群中非常普遍。肾上腺切除术的干预已经显示出一些益处，但是所进行的研究是回顾性的，并且是高度选择性的，因此对每个患者的治疗方法需要个体化，依据在当前的临床实践中所观察的情况。

因此，所有偶然发现肾上腺肿块的患者都应接受适当的内分泌筛查。该检测应包括24小时尿儿茶酚胺收集或血浆甲氧基肾上腺素类（MNs）检测、24小时尿游离皮质醇(或午夜唾液皮质醇水平)和过夜地塞米松抑制试验。由于据报道血清钾测定在检测原发性醛固酮增多症方面灵敏度低，高血压患者需要检测血浆肾素活性和醛固酮的循环水平。脱氢表雄酮应作为肾上腺雄激素分泌的标志进行检测。由于腺瘤自主分泌皮质醇，患者可能出现促肾上腺皮质激素受抑制的低浓度水平。一些研究还记录了促肾上腺皮质激素刺激试验后17-OHP的高水平，表明某些肿瘤中21-羟化酶存在部分缺陷。

每一个病例都应考虑到恶性肿瘤的可能性。在已知（既往或当前）肾上腺外原发性肿瘤的患者中，恶性肿瘤的发病率明显高得多；例如，高达20%的肺癌患者有肾上腺转移。在没有恶性肿瘤证据的人群中，肾上腺癌是罕见的；在一项研究中，个意外瘤中只有26个被发现为肾上腺癌。许多研究都有阳性偏差，真正的恶性肿瘤风险可能要低得多。在真正的意外瘤中，大小似乎是恶性肿瘤重要参数：4cm的意外瘤仅不足2%是恶性的，但6cm的意外瘤会有25％的是恶性的（图15-41）。扫描Hounsfield单位评分（CT值，放射性密度的标志）小于10HU并且增强是均一的肾上腺腺瘤始终是良性的；CT值大于20HU的不规则、不均一的腺瘤则怀疑为恶性。在这种背景下，肾上腺切除术适用于功能性肿瘤和直径大于4cm的肿瘤。具有较小肿瘤的患者可以重复进行CT扫描以指导治疗，（无功能）进展为功能自主性的情况非常罕见，如果肿瘤是静态的，则可以出院。与开放式肾上腺切除术相比，腹腔镜肾上腺切除术是一种治疗方法选择，可缩短住院时间并减少手术并发症（例如失血，并发症发生率）。可能的例外是患有高度提示性肾上腺癌的患者，因为破坏肿瘤囊膜与较差的预后相关。功能性肿瘤需要围手术期和术后进行充分的准备并进行严格的内分泌检查。

图15-41肾上腺意外瘤的诊断分布

A，来自八项研究的数据，这些研究经过组织学确定的诊断（n=）与肿瘤大小有关。B，通过组织学诊断的个意外肾上腺肿块的分布。

癌

原发性肾上腺癌非常罕见，年发病率为百万分之一。女性比男性更容易受到影响，比例为2.5:1。发病时的平均年龄在40到50岁之间，但男性在发病时往往年龄更大。80%的肿瘤是功能性的，最常见的是单独分泌糖皮质激素(45%)、糖皮质激素和雄激素(45%)或单独分泌雄激素(10%)。不到1%的恶性肿瘤分泌醛固酮。患者表现出激素过度状态(糖皮质激素、雄激素或两者兼有)，但仅25%的患者表现腹痛、体重减轻、厌食和发热。腹部肿块有时可以触摸到。目前对侵袭性肿瘤的治疗选择很少。外科手术为局部疾病患者提供了唯一的治愈机会，但是在75%的病例中转移扩散是显而易见的。放疗无效，大多数化疗方案也是如此。在75%的病例中，高剂量的米托坦有利于减少肿瘤生长和控制激素分泌过多。

肾上腺肿瘤的病因

除了肾上腺库欣综合征情况下讨论的因素，肾上腺肿瘤发生的潜在基础尚不清楚。克隆分析可以提示从正常到腺瘤再到癌性病变的进展，但所涉及的分子途径仍不清楚。有几个因素与恶性转化有关，包括编码p53、p57细胞周期依赖性激酶、menin、IGF-2、MC2R和抑制素-α的基因。缺乏抑制素-α基因的小鼠通过促性腺激素依赖性的过程可发生肾上腺肿瘤。

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